계약갱신요구권 행사 여부 확인서
매도인 (임대인)	성명				주민등록번호
	주소
목적물	도로명 주소 또는 구 주소 기재 가능
현 임차인의 임대차기간
계약갱신요구권 행사 여부	기행사		[ ]	임대차 기간
	행사		[ ]	갱신 후 임대차 기간
	불행사		[ ]	계약갱신요구권을 행사하지 않기로 합의하였으며 임차인은 이 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 확인자 : 임차인 (서명 또는 인)
	미결정		[ ] 예) 응답이 없거나 결정을 보류하는 경우 등
	해당사항 없음		[ ] 예) 1. 임대인이 실거주하고 있는 경우 2. 계약갱신요구권 행사기간이 도래하지 않은 경우
※ 계약갱신요구권 행사는 임대차기간이 끝나기 6개월 전부터 2개월 전까지의 기간에 가능
※ 첨부 : 임대차계약서 사본 부. 끝. 매도인(임대인)은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 : 매도인(임대인) ㅇ ㅇ ㅇ (서명 또는 인)

* 해당 서식은 법정 서식이 아니므로 일정 부분 개별 사항에 맞게 수정하여 사용이 가능합니다.

예) 서식 하단 확인자에 매도인(임대인) 대신에 현 임차인의 서명을 받거나 추가로 기입이 가능하고, 불행사 기재란에 임차인 확인은 상황에 맞게 삭제하셔도 됩니다.